«Лучше всего защищены от Альцгеймера в старости… подростки-бунтари»

— Слово «Альцгеймер» последние годы на слуху и пугает, возможно, уже не меньше, чем слово «рак». Но все равно мало кто понимает, что это за болезнь, просто воспринимают ее как катастрофу, которая с тобой может случиться…

Кирилл Прощаев (К.П.):

— Действительно, люди стали жить дольше, и доля людей, имеющих нарушения памяти и внимания, стала увеличиваться. В жизни практически каждого человека сейчас найдется либо знакомый, либо родственник, либо родственник знакомых, в семье у которого есть человек с такой проблемой. Кроме того, по не совсем понятным причинам некоторые виды нарушений памяти и внимания молодеют. Такие нарушения называются когнитивными расстройствами, а их тяжелая стадия – деменцией. Болезнь Альцгеймера – лишь одна часть проблемы, потому что деменция – целый зонтик, под которым скрываются различные нарушения памяти и внимания. Да, 60% связаны с болезнью Альцгеймера, но остальные 40% деменций развиваются вследствие других причин: из-за сосудистых проблем, повышенного давления, сахарного диабета. А проблема заключается в том, что большая часть деменций, к сожалению, не лечится обратимо. Они имеют постоянно прогрессирующее течение, и возможности современной медицины заключаются только в приспособлении человека и окружающих к меняющейся жизни при этом заболевании. Но поскольку болезнь стала так явственна обществу, люди стали ее бояться.

Андрей Ильницкий (А.И.):

— Болезнь Альцгеймера пугает тем, что человек начинает медленно уходить в тень. Но сейчас появилось новое понятие – когнитивный резерв. Что это такое? При болезни Альцгеймера в головном мозге накапливаются специальные белки – тау-протеины, которые формируют особые бляшки. И мозг становится ими «нафарширован». Бляшки мешают прохождению нервного импульса по коре головного мозга, поэтому у человека снижается память, он не может сконцентрировать внимание и так далее. Но, оказывается, есть люди, у которых мозг набит этими бляшками, но на когнитивных способностях это никак не отражается, у них сохраняется память и внимание. А есть люди, у которых бляшек вроде бы мало, но клиническая картина болезнь Альцгеймера проявляется полностью. Первый случай – мощный, высокий когнитивный резерв: это разница между поражением мозга, количеством бляшек и клинической картиной болезни.

Профилактировать отложение тау-протеинов очень сложно, но мы можем увеличить собственный когнитивный резерв. И это то, на что ориентирована современная медицина. Оказывается, 40% всех случаев деменции можно предотвратить путем увеличения когнитивного резерва. В августе в самом крупном мировом медицинском журнале «Ланцет» были опубликованы результаты работы научной комиссии из ведущих мировых специалистов (подобные комиссии для изучения различных проблем журнал собирает регулярно), которая подготовила научный доклад о профилактике болезни Альцгеймера и других деменций. Именно эта комиссия выявила, что 40% деменций можно предотвратить. Но для этого нужно поработать над собой.

— Но эта проблема настолько поглотила современное общество, что стала объектом даже для создания произведений искусства. Несколько лет назад вышел фильм с Джулианной Мур «Все еще Элис». Главная героиня — ученый, профессор лингвистики, молодая вполне еще женщина лет 50-ти — оказывается поражена ранним Альцгеймером. Получается, даже тренированный научной деятельностью мозг может стать его жертвой?

А.И.: — Подобный пример низкого когнитивного резерва есть в книге Людмилы Улицкой «Тело души». Героиня одного из рассказов – библиотекарь, всю свою жизнь посвятившая книгам, одной из первых в библиотеке освоила компьютер в зрелом возрасте. Но весь рассказ – это история того самого ухода человека в тень: от первых забытых слов до полной потери личности. Так происходит, когда когнитивный резерв истощается.

— Потеря памяти при деменции равна потере интеллекта? Кстати, большинство из нас не знает, в чем же деменция проявляется: я забыла выключить утюг – это маячок? Или еще нет?

К.П.: — Есть понятие доброкачественной возрастной забывчивости. Да, действительно, каждый из нас замечает, что постепенно начинает хуже запоминать информацию, не помнит какие-то цифры, иногда забывает выключить утюг и так далее. На самом деле, определить, это доброкачественная забывчивость или деменция, достаточно просто. Если подобные нарушения не влияют особо на качество жизни, то скорее всего, это первый вариант. К примеру, женщина-математик, экономист, всю жизнь помнила десятки номера телефонов наизусть. Но тут у дочки поменялся номер телефона, и она никак не может его запомнить. Но если она знает, что этот номер записан у нее в блокноте или в мобильном телефоне, может его найти и позвонить дочери, речь идет о доброкачественной возрастной забывчивости. Если же она теряется в этой ситуации, выпадает из общения, не знает, что делать, это уже может свидетельствовать о проблеме.

— А как развивается деменция или Альцгеймер? Все начинается с мелочей, вроде номеров телефона и не выключенного утюга?

— Течение любой деменции протекает примерно по одному плану.

Существуют додементные расстройства: хуже стало внимание, память – на это почти никто не обращает внимания.

Как и на состояние на первой стадии, когда возникают легкие нарушения памяти и внимания, но они, к сожалению, не воспринимаются ни самим человеком, ни окружающими его близкими как проблема. Что это может быть? Допустим, он начинает забывать чистить зубы, из-за чего наступает дефицит гигиенического ухода. Либо уходит на ежедневную прогулку, которая обычно длилась час, но постепенно немотивированно увеличивается – полтора часа, два… Потом человек начинает забывать вещи, которые для него всегда были очень важны: день рождения детей, внуков. Ему напоминают об этих событиях, но он даже не расстраивается, что забыл. А родные и близкие списывают все на старость. Еще может меняться поведение: был добряк и душа компании — и вдруг стал ругаться матом и обвинять всех вокруг. «Старый, с ума уже сошел», — часто думают близкие и машут рукой.

Тут необходимо сказать о важности целенаправленного скрининга когнитивных расстройств, потому что с помощи специального инструментов (шкал-опросников) можно уже на этой стадии обнаружить проблему и зафиксировать ее.

Первая стадия может длиться 4 — 5 лет. Но именно на этом этапе реально скомпенсировать человека так, что он может продолжать работать, водить машину и жить самостоятельно без чьей-либо помощи.

На второй стадии уже в гораздо большей степени нарастает дефицит гигиенического ухода, когда человек забывает мыться, становится неопрятным, начинаются исчезновения и потери – пошел гулять и не смог вернуться, так как не нашел дорогу домой… Теряется понимание, кто он такой, кто его родственники, перестает узнавать родных, друзей, знакомых. Но на этой стадии человек еще может двигаться, выполнять остаточные социальные функции, не всегда осознавая, что он их выполняет. Например, если учительницу музыки с деменцией посадить за фортепиано и поставить ноты, она сможет сыграть произведение, хотя не будет понимать, что делает. По сути дела, жизнь с сопровождением на этой стадии будет сниженного качества. Да, по нашему мнению, человек не будет осознавать, что с ним происходит, но, по крайней мере, худо-бедно жить он может. А ответа, осознает ли человек, что с ним происходит на этой стадии, мы не знаем, ведь сказать нам этого он не может. Поэтому некоторые неврологи и психологи вопрос восприятия человеком себя на второй стадии деменции рассматривают, проводя параллели с детьми-аутистами. Мы не можем понять внутренних переживаний такого ребенка, точно так же не понимаем переживаний дементного человека. Но какие-то чувства у него сохраняются, так как на этой стадии он может улыбаться, плакать, реагировать на что-то.

Вторая стадия без лечения длится 3 — 4 года.

На следующей, третьей, стадии человек полностью распадается как психологическое и социальное существо, у него остаются только функции мочеотделения, выделения каловых масс. Причем, эти функции он уже не всегда контролирует. Это лежачий человек, требующий ухода лишь как биологическая конструкция, и не более того. Плюс присоединяются различные болезни. И человек уходит из жизни.

Эта последняя стадия длится год-два.

Таким образом, классическая деменция – от первых проявления до конца – длится примерно 10 лет.

Поэтому мы хотим, чтобы ее выявляли и определяли как можно раньше. Тогда можно так затормозить развитие деменции, чтобы эта история длилась не 10 лет, а дольше, и человек ушел из жизни раньше по иным причинам, чем наступила самая тяжелая финальная стадия, когда требуется только уход за биологическим остатком человека.

Все это касается классической деменции, но есть более агрессивные формы. Например, фронтотемперальная деменция (при которой поражаются нейроны и связи между ними в лобной и височной долях мозга) – у нее яркое начало и довольно быстрое прогрессирование. Есть деменции, которые протекают волнообразно, они связаны с сосудистыми поражениями, с гипертонической болезнью, сахарным диабетом. В таких ситуациях на начальной стадии возможно даже некоторое улучшение за счет улучшения течения самого заболевания: нормализовали давление, привели в норму уровень сахара — улучшился и уровень когнитивных способностей. Есть небольшая категория деменций, с которыми приятно, если так можно сказать, работать. Это обратимые деменции, которые связаны не с поражением головного мозга, а со снижением его функций из-за метаболической недостаточности. Например, у женщины в перименопаузе из-за обильных дисфункциональных маточных кровотечений развивается выраженная анемия, на фоне которой проявляются когнитивные расстройства, соответствующие уровню легкой деменции. Начинаем корректировать анемию, стабилизируем состояние – смотрим, от деменции не осталось и следа. Или у человека снижена функция щитовидной железы (гипотериоз). Ищем деменцию, потом во время полного обследования понимаем, что проблемы со щитовидкой, назначаем заместительную гормональную терапию — проблема когнитивных расстройств уходит.

— Но если мы говорим о классической деменции, главная задача – как можно больше продлить первую стадию?

— Да.

— Можно ли определить, кто в зоне риска? Что может вызвать деменцию? Это наследственная проблема? Или угадать и предупредить невозможно?

К.П.: — Каждый из нас находится в зоне риска по развитию деменции. Университет в Санта-Барбаре (США) разработал специальный опросник для изучения рисков деменции. Кода мы проверяем пациентов по этому опроснику, видим, что с генетикой вроде все в порядке, а за счет других факторов накапливаются риски. Но в чем проблема? Допустим, я для себя определю, что мой риск развития деменции 80%. Но на самом деле я не знаю, в каком возрасте я попадут в 80 процентов, а в каком – в 20. А у вас, скажем, 20% риска развития деменции, но в каком возрасте это может случиться, сказать невозможно.

Поэтому верная позиция должна быть такой, как если бы вы проводили параллель с онкологическими заболеваниями: никто из нас не знает, будет деменция или нет, будет онкологическое заболевание или нет. Поэтому программа профилактики должна быть абсолютно универсальна для каждого человека. Ведь нет ни одного человека, у которого в жизни нет факторов, повышающих риск развития деменции.

Все эти факторы можно разделить на неуправляемые и управляемые. И к неуправляемым безусловно относится генетическая предрасположенность. Считается, что если родные по прямому наследованию (папа, мама) болели или болеют деменцией, то у их детей выше риск развития этой болезни, чем у людей, у которых нет родителей с таким заболеванием. Бабушки-дедушки с деменцией – тоже риск, но чуть меньший, но все равно выше, чем у тех, у кого в роду не было такой проблемы. Еще один неуправляемый фактор – возраст. Сейчас, правда, мы говорим о том, что возрастом чуть-чуть можем управлять, в частности, биологическим. Но скорее всего, это мы управляем другими характеристиками, которые влияют на биологический фактор. А паспортный возраст – фактор, конечно, неуправляемый, и чем мы становимся старше, тем риск развития деменции у нас выше.

Тем не менее, существует огромная подборка факторов управляемых. О части из них мы все знаем: это и уровень артериального давления, и уровень глюкозы, и уровень холестерина, и характер питания, и уровень физической активности. Но сейчас появились новые управляемые факторы, которые позволяют создать тот самый когнитивный резерв.

А.И.: — В разных возрастных группах разные риски. В молодом возрасте до 45 лет важным считается получение образования: чем выше уровень образования, тем меньше вероятность получить деменцию. В среднем возрасте (45 — 65 лет) имеют значение повышенное давление, ожирение, снижение слуха, чрезмерное употребление алкоголя, новый фактор – повторные черепно-мозговые травмы. Поэтому у спортсменов с травмами головы повышается риск деменции. В возрасте 65+ имеет значение курение, депрессия, снижение объема физической активности, сахарный диабет и загрязнение воздуха. Если работать с этими факторами риска, то можно отсрочить наступление деменции. Не предотвратить деменцию, а увеличить когнитивный резерв.

— А можно ли по генетическом анализу выявить предрасположенность к деменции, как это делается в случае с онкологическими или другими болезнями?

К.П.: — Не думаю, что это стоит делать. Ну будете вы знать о повышенном риске деменции. И как с этим жить?

А.И.: — Когда СССР первым запустил человека в космос, в Америке поняли, что у них что-то не то с системой школьного образования, раз они отстают в космической гонке. И они всех школьников протестировали на IQ – сотни тысяч детей. Это было в 60-е годы двадцатого века. А в наши дни эти данные подняли и посмотрели, у кого из них есть деменция, когда им уже за 70. Выяснилось, что чем ниже IQ, тем выше вероятность получить деменцию.

Поэтому в профилактике деменции имеет значение уровень образования. Любая интеллектуальная деятельность улучшает когнитивные способности. Причем она должна быть продолжающейся. Если человек вышел на пенсию рано, до 61 года, то у него вербальная память снижается на 40%.

К.П.: — Поэтому в профилактике деменции так важна профилактика утраченных функций. Например, у человека снижается слух, и если его не компенсировать слуховым аппаратом, то риск деменции возрастает в несколько раз. Но у нас до сих пор отсутствует культура компенсации слуха — в отличие от культуры компенсации зрения: носить очки не стыдно, а вот слуховой аппарат… По тем исследованиям, которые мы проводим, видно, что у 98% людей потеря зрения компенсирована очень адекватно. Это хороший показатель. С потерей слуха ситуация обратная – менее 30% людей с такой проблемой обращались к врачу, а из тех, кто обратился и кому были предложены методы компенсации слуха, только пятая часть использовала слуховые аппараты.

Еще важный фактор – потеря жевательной функции. Оказалось, что потеря пяти и более зубов – это не только более высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний и преждевременной смерти, но и повышенный риск деменции. Потому что человек на подсознательном уровне ограничивает себя в выборе продуктов, из-за чего теряет определенные нутриенты, необходимые головному мозгу. К тому же, в жевательной функции участвует мимическая мускулатура лица, это определенная импульсация, а у человека с потерей зубов, подбирающего определенную пищу, интенсивность жевания уже не такая, соответственно мускулатура лица тоже.

Любопытные данные промелькнули в американской научной литературе лет 10 — 12 назад. Оказалось, что у тех, кто чрезмерно подвергает себя косметологическим манипуляциям на лице, чаще развивается деменция. Но остался подвешенным двоякий вопрос: то ли мимическая мускулатура выключается и не идет импульсация из-за использования ботулотоксина, то ли эти люди имеют изначально более высокий уровень когнитивных расстройств, поэтому чаще подвергают себя чрезмерным манипуляциям ухода.

— Удивительно, но чаще всего приходится слышать, читать в книгах или видеть в кино истории наступления деменции, которая поражает высокоинтеллектуальных людей – профессоров, ученых… Не доводилось слышать о слесаре с деменцией.

— Выяснилось, что когнитивный резерв определяется в подростковом возрасте – в 15 — 20 лет. «Подростки-ботаники», которые хорошо учатся и впоследствии становятся профессорами, имеют самый высокий риск снижения когнитивного резерва. Поэтому подросток должен быть сложным, должен сопротивляться среде, искать свое, должен побунтовать и попробовать всякое. У подростка, живущего на полную катушку, закладывается хороший когнитивный резерв. Поэтому, действительно, иногда поражает, как быстро снижаются когнитивные способности у людей, которые всю жизнь занимались умственным трудом. Очевидно, в юности они не накопили свой когнитивный резерв.

Сейчас Всемирная организация здравоохранения рассматривает жизнь человека как нечто целое. И если с точки зрения общества в подростковом возрасте ты ведешь себя плохо, с точки зрения здоровья — это может быть хорошо.

— Похоже, эта информация может облегчить жизнь многим родителям.

— Поэт Алла Горбунова написала книгу «Конец света, моя любовь», которая получила уже несколько литературных премий. В ней она описала свою юность в Санкт-Петербурге. Чего только с ней не происходило в подростковом возрасте! И многие литературные критики пришли в ужас – какой посыл она дает молодежи! А я читал и думал, какой же это ужас? Это нормальное, а теперь выясняется, и здоровое поведение. С точки зрения профилактики деменции подросток должен быть бунтарем, как это не неприятно читать школьным учителям. И пусть родители среднего возраста утешаются тем, что в старости у такого подростка будут резервы для противостояния деменции.

Еще один любопытный факт, который тоже связан с детством и юностью. Когнитивный резерв в большей степени формируется у детей, которые росли в старых городах со старой архитектурой, чем в городах с советской архитектурой. Если человек живет среди панельных домов, у него импульсация органа зрения очень ограничена – он все время смотрит на прямые углы. А если человек живет либо среди разнообразной современной архитектуры, либо среди старинной архитектуры, идет подсознательная работа мозга, его активация. Поэтому так важно не просто жить в «правильном» городе, но и постоянно путешествовать, изучать другие страны, другие культуры. Чем и опасен локдаун, в котором мы оказались? В том числе и тем, что мы лишены таких поездок. Так что очень важно каким-то образом стараться этому противостоять – путешествовать по своему городу, посещать виртуальные экскурсии.

ВАЖНО ПОМНИТЬ

10 простых правил для снижения риска развития деменции

— Если тебе еще 45-50 лет, и зрение, и слух пока в порядке, за чем еще стоит последить, о чем подумать, чтобы максимально отложить приход деменции?

— Стоит говорить вообще о подготовке к жизни в следующем возрасте — не только в плане развития деменции, но и вообще потери функциональности. Мы можем дать только медицинские рекомендации профилактики, и все они достаточно просты:

1. На первом месте – контроль артериального давления, это очень важно. До 65 лет оно должно быть не выше 140/90. При этом пониженное давление на появление деменции не влияет. Поэтому так важно постоянно принимать препараты, понижающие артериальное давление. Но при этом надо помнить, что препараты для снижения уровня холестерина – статины, или аспирин, по современным данным, существенно не влияют на развитие деменции, хотя и предупреждают другие неблагоприятные события, например, тромбозы.

2. Важно двигаться, чтобы избежать гиподинамии. ВОЗ издала новые рекомендации по уровням физической активности, в них впервые вводится понятие – активная жизнь. Нужно буквально каждый момент использовать для движения, а ложась спать вспоминать, как ты двигался весь день. Если раньше мы говорили, что минимальный уровень физической активности – 150 минут в неделю, то сейчас нужно думать о движении постоянно. И это необходимая профилактика болезни Альцгеймера.

3. Еще одна очень важная вещь – контроль уровня глюкозы, ведь риск развития деменции связан с нарушениями углеводного обмена.

4. Следующий немаловажный вопрос – алкоголь, вернее, его дозы. С точки зрения появления злокачественных образований, безопасной дозы нет, потому что продукты распада этилового спирта имеют мощное онкогенное воздействие. И даже бокал вина в неделю может способствовать развитию рака. Но если мы говорим о профилактике деменции, то в неделю можно употреблять менее 21 единицы алкоголя. Одна единица — это 8 грамм чистого спирта. Если человек употребляет более 14 единиц алкоголя в неделю, процесс развития деменции может быть запущен, так как происходит атрофия гиппокампа – участка головного мозга, с которого начинается деменция. Но, с другой стороны, если человек принимает алкоголя меньше 14 единиц или длительно воздерживается, это тоже может приводить к деменции. Мы не агитируем, конечно, пить, но разумность должна быть во всем.

5. Следующий пункт – масса тела. Повышенный индекс массы тела однозначно приводит к деменции. Есть данные: если человек худеет на 2 килограмма, у него улучшаются когнитивные способности и скорость реакции.

6. Сейчас придают больше значение пассивному, а не активному курению, так как именно пассивные курильщики находятся в зоне риска по развитию деменции. Особенно женщины в возрасте 55 — 64 года, у которых пассивное курение связано с выраженным ухудшением памяти, из-за чего увеличивается риск деменции. Если дама всю жизнь живет рядом с курильщиком, то она страдает и рискует больше, чем он!

7. К развитию деменции приводит депрессия среднего возраста. Поэтому эту проблему нужно обязательно решать.

8. В последнее время много пишут о загрязнении окружающей среды как факторе, увеличивающем риск развития деменции и болезни Альцгеймера. И тут две вещи особенно важны: выбросы автомобилей и выбросы печного отопления. Если дом топится дровами или брикетом, это влияет на обмен веществ в головном мозге и способствует развитию именно болезни Альцгеймера.

9. Сон – если человек недосыпает, это приводит к развитию так называемого низкоинтенсивного иммунного воспаления. В головном мозге вырабатываются особые молекулы, которые способствуют отложению тех самых бляшек. Есть даже ассоциация между продолжительностью сна и риском когнитивных изменений. Для человека одинаково плохо спасть очень много и очень мало. Поэтому любые нарушения сна – повод задуматься. А хороший сон является фактором профилактики болезни Альцгеймера.

10. В плане питания рекомендуется средиземноморская диета – побольше овощей и фруктов, белки из продуктов растительного происхождения, а не животного.

Если соблюдать такие рекомендации, риск развития деменции можно снизить на 40%.